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□城镇

□农村

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是否建

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家庭月收入

人均

月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

家庭成员情况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

申请理由：（后附个人材料及相关证明）

申请人签名：

年  月   日

班主任初审意见：

签名：

                        年   月   日

学院审核意见：

（公章）

签名：

年   月   日

学生处审核意见：

                       （公章）

年     月   日

基金会审核意见：

（公章）

年     月   日